|
...………………. dnia …………………………
………………………………
Imię i nazwisko
……………………………....
Dokładny adres
………………………………
Wójt Gminy Małdyty
ul. Kopernika 10
14-330 Małdyty
Wniosek o wydanie zezwolenia
na sprzedaż/podawanie napojów alkoholowych
Oznaczenie przedsiębiorcy ....…………………………………………………
siedziba, adres, pełnomocnicy
....…………………………………………………
Numer w rejestrze przedsiębiorców ……………………………………………………
lub ewidencji działalności gospodarczej
……………………………………………………
Przedmiot działalności gospodarczej ……………………………………………………
……………………………………………………
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż/podawanie napojów alkoholowych o zawartości alkoholu:
A …………………………………………………………
B …………………………………………………………
C …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Punkt sprzedaży napojów alkoholowych
…………………………………………………………………………………………………...
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
- zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców ,
- dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu stanowiący punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
- pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży napojów alkoholowych zlokalizowany jest w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
- decyzję właściwego Państwowego Powiatowego inspektora Sanitarnego, potwierdzającą spełnienie warunków sanitarny przez punkt sprzedaży. *
* niepotrzebne skreślić
……………………………………………..
Podpis wnioskodawcy
|
